Синдром замороженного плеча

Если вы не можете сделать так,как на картинке, и вас послали к неврологу, бегите от такого "ортопеда"...
Под картинкой спрятано видеоПод картинкой спрятано видео 

Вопрос о том, почему у вас  замороженное плечо, остаётся открытым

По моему опыту, я видел много пациентов, у которых адгезивный капсулит плечевого сустава, или «замороженное плечо», развился из-за травмы вращательной манжеты. Затем это переросло в тендиноз вращательной манжеты или тендинопатию сухожилия вращательной манжеты. Другие люди понятия не имеют, что вызвало проблемы с плечом. Со временем у них начинала болеть рука. Они просыпались утром от боли, брали аспирин, ибупрофен или диклофенак и шли по своим делам, надеясь, что плечо не будет беспокоить их весь день. Под общим термином «адгезивный капсулит» подразумевается рубцовая ткань, которая образуется внутри сустава из-за недостатка движения. Проще говоря, «используй или потеряешь». Если вы не двигаете плечом в его нормальном диапазоне, вы можете утратить эту способность.

• Исследования показывают, что синдром «замороженного плеча» может возникать спонтанно, без видимых причин. Он может так же внезапно исчезнуть.
• Также предполагается, что причиной может быть иммобилизация после травмы или операции. Многие пациенты приходят к мне в кабинет после длительного периода иммобилизации плеча. Капсула из тканей, окружающая плечо, воспаляется и сжимается. Это приводит к очень болезненному состоянию и крайне ограниченному диапазону движений. Боль может пройти через несколько недель или месяцев, но ограничение подвижности сохраняется.

Синдром «замороженного плеча» развивается в три основных этапа:

На первой стадии боль в плече усиливается при движении и становится сильнее ночью. По мере усиления боли ограничивается подвижность. Эта стадия обычно длится от 2 до 9 месяцев.

На втором этапе движения рукой могут быть более лёгкими, но диапазон движений ограничен — примерно на 50 % меньше, чем у другой руки. Этот этап может длиться от 4 до 12 месяцев.

Третья стадия предполагает разрешение состояния. В течение 12–24 месяцев подвижность плеча у пациента будет постепенно восстанавливаться. Однако для достижения нормальной подвижности обычно требуется лечение

МРТ при «замороженном плече» также вызывает споры

В статье, опубликованной в июне 2022 года (13), говорится: «Магнитно-резонансная томография (МРТ) плечевого сустава обычно проводится у пациентов с синдромом «замороженного плеча». Однако необходимость проведения МРТ и её диагностическая ценность сомнительны». Цель исследования состояла в том, чтобы выяснить, может ли МРТ выявить что-то ещё в плечевом суставе, что не было обнаружено при клиническом обследовании, и произошли ли какие-либо изменения в плане лечения пациентов с синдромом «замороженного плеча» на основании этих дополнительных результатов МРТ.

403 пациентам была проведена МРТ плеча. Дополнительная структурная патология плеча была выявлена у 89 из 403 (22%) пациентов после МРТ плеча, в основном разрывы вращательной манжеты (частичные - 11,4%, полной толщины - 7,4%, повторный разрыв после реконструкции - 2,5% и разрывы верхней губы - 0,7%). При наблюдении в течение как минимум 2 лет 11 из 403 (2,7 %) пациентов были прооперированы по поводу дополнительной патологии, выявленной при МРТ: 10 пациентам была проведена артроскопическая реконструкция вращательной манжеты плеча, а одному пациенту — рефиксация суставной губы. Пяти из 609 (0,8 %) пациентов была проведена артроскопическая капсулотомия по поводу рефрактерного «замороженного плеча».

Выводы: «Несмотря на то, что у 22 % пациентов были выявлены дополнительные патологии, изменение плана лечения в связи с результатами МРТ наблюдалось только у 2,7 % (37 МРТ-исследований потребовалось, чтобы выявить 1 пациента с «замороженным» плечом, которому потребовалась операция из-за дополнительных патологий, выявленных при МРТ). Таким образом, рутинное проведение МРТ плечевого сустава у пациентов с «замороженным» плечом, но без подозрений на дополнительную патологию, может быть нецелесообразным».

Это «замороженное плечо» или шейная радикулопатия? Риск ошибочного диагноза

В исследовании, проведенном в мае 2024 года международной группой нейрохирургов и ортопедов, изучалась связь между адгезивным капсулитом (замороженным плечом) и шейной радикулопатией. Результаты исследования были опубликованы в медицинском журнале Spine (28). Исследователи отметили: «У пациентов с шейным спондилезом часто наблюдаются симптомы, связанные с плечом. Шейная радикулопатия, особенно (на уровне) С5, может вызывать сильную боль в плече и ограничивать его подвижность, имитируя адгезивный капсулит (замороженное плечо) — распространенное заболевание плеча».

Изучайте учебные моменты:

• 438 пациентов, которым была проведена гидродиссекция глено-плечевой области для декомпрессии плечевого сустава (см. ниже).
• Из 438 пациентов 107 сообщили о синдроме «замороженного плеча» и болях в шее (24,5 %)
• При визуализации врачи обнаружили значительную связь между ипсилатеральным «замороженным» плечом и стенозом фораминала С4/5.
  • У 57,3 % пациентов наблюдался односторонний стеноз шейного отверстия, у 29,1 % — двусторонний стеноз шейного отверстия.
  • Кроме того, у 78 % пациентов наблюдалась боль в шее с той же стороны, что и «замороженное плечо», а у 44 % боль отдавала в плечо.
  • 48 % пациентов перенесли вмешательства, направленные на нервные окончания, из них 44 % — на нерв С5 (25 % — инъекции стероидов в нерв С5, 19 % — передняя шейная дискэктомия и спондилодез С4/5).

Вывод исследователей: радикулопатия С5 может быть фактором риска развития «нейрогенной плечелопаточной дисфункции». Те, кто диагностирует плечелопаточную дисфункцию и цервикобрахиалгию (боль в шее и плече), должны учитывать, что плечелопаточная дисфункция и радикулопатия С5 могут сосуществовать.

Споры о причинах возникновения адгезивного капсулита плечевого сустава не утихают, как и споры о методах лечения. Особенно о методах лечения, которые могут усугубить состояние пациента.

Некоторым людям операция необходима, и она может значительно улучшить их состояние. Об этом говорится в исследовании Ортопедического научно-исследовательского института при больнице Святого Георгия, кампус Университета Нового Южного Уэльса, опубликованном в Журнале хирургии плеча и локтя (1).

Исследование, опубликованное в ноябре 2020 года в журнале Clinics in Shoulder and Elbow (2), показало, что хирургическое вмешательство может не потребоваться и проблему можно решить с помощью мануальной терапии. В этом исследовании врачи оценивали необходимость артроскопического рассечения капсулы при рефрактерном (сложном, не поддающемся лечению) первичном «замороженном» плечевом суставе, сравнивая клинические результаты пациентов, которым было проведено артроскопическое рассечение капсулы и мануальная терапия под анестезией.

Вот основные моменты, которые следует усвоить:

• 57 пациентов (группа А) прошли лечение с помощью манипуляций под анестезией, а 22 пациента (группа Б) — с помощью артроскопического капсулярного релиза.
• В группе А манипуляция проводилась под анестезией, в том числе с использованием заднего сгибания руки под межлестничным плечевым блоком (инъекция для блокады нерва).
• В группе B манипуляция проводилась только для высвобождения нижней капсулы перед артроскопическим циркумферентным рассечением капсулы (стандартная процедура), которое выполнялось в случае, если капсула не высвободилась после манипуляции.
• Показатели боли и амплитуды движений в плечевом суставе регистрировались через 1 неделю, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции.

Показатели результатов через 3 месяца после операции и улучшения показателей результатов не различались в зависимости от группы.

• Группа А показала значительно лучшие результаты, чем группа Б (хирургическая группа), при оценке боли и амплитуды движений через неделю после операции.
• Одиннадцати пациентам потребовались дополнительные инъекции стероидов в период от 8 до 16 недель после операции: 12,2 % в группе А и 18,2 % в группе Б.

Следует отметить, что каждому восьмому и каждому девятому пациенту после этих процедур всё равно требовались многократные инъекции кортизона после манипуляций и хирургических операций.

Какой объём декомпрессии при «замороженном плече» считается чрезмерным? Чем меньше, тем лучше.

Вот интересное исследование, опубликованное в журнале «Ортопедия и травматология, хирургия и исследования» (3). В нём врачи рассмотрели три группы пациентов, которым была проведена операция по устранению «замороженного плеча». Пациентов разделили на группы в зависимости от типа операции.

Пояснительная записка: артроскопическая капсулотомия считается малоинвазивной операцией на плечевом суставе. При лечении «замороженного плеча» радиочастоты используются для рассечения тканей, которые могут быть причиной этого состояния.

• Передне-нижняя капсулотомия (группа 1) — меньшая площадь рассечения.
• Передне-нижне-заднее рассечение капсулы (группа 2) — более обширное рассечение или высвобождение тканей.
• и 360-градусное капсулярное высвобождение (группа 3) через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Затем они сравнили результаты лечения пациентов:

• Сравнение ПЗУ:
  • Группа 1 – передне-нижнее капсулярное высвобождение - имела большее раннее отведение, раннюю и общую внешнюю ротацию, чем группа 2 (передне-нижне-заднюю капсулярную высвобождение), а также большее раннее сгибание, раннее отведение, раннюю и общую внутреннюю ротацию, чем группа 3.
  • У группы 2 было больше ранних и общих сгибаний, чем у группы 1, а также больше ранних и общих сгибаний, ранних отведений и ранних внутренних вращений, чем у группы 3. У группы 3 было больше общих сгибаний, чем у группы 1, и больше общих внешних вращений, чем у группы 2.
  • При сравнении ВАШ (визуальных аналоговых шкал оценки боли) наибольшее значительное послеоперационное снижение наблюдалось при менее обширных разрезах.

Затем исследователи предположили, что менее обширное высвобождение может привести к улучшению функций и снижению болевых ощущений. Добавление заднего релиза обеспечивает более раннюю внутреннюю ротацию, которая не сохраняется в долгосрочной перспективе, но обеспечивает раннее и устойчивое улучшение сгибания. Полное высвобождение на 360 градусов может не принести никакой пользы. Существенных различий в частоте осложнений при использовании этих трёх методов не наблюдалось.

Варианты консервативного лечения — безоперационная терапия «замороженного плеча»

В статье, опубликованной в апреле 2021 года (4), представлен обновлённый набор клинических рекомендаций по лечению синдрома «замороженного плеча». Мы хотели бы ещё раз подчеркнуть, что многим людям помогают методы лечения, описанные ниже. Это те люди, которых мы не принимаем в нашем центре. Мы принимаем тех, кому эти методы лечения не помогли. Вот обновлённые рекомендации:

НПВП

• “НПВП и другие анальгетики: НПВП остаются одним из наиболее распространенных медицинских вмешательств при лечении отмороженного плеча. Короткий курс НПВП в течение 2-3 недель очень часто используется, чтобы свести к минимуму сильную боль на стадии замораживания. Однако курс НПВП не изменяет течение замороженного плеча, но позволяет пациенту выполнять свои повседневные действия более расслабленно и с легкостью выполнять ПТ (удерживающую ПЗУ) ”.

Кортизон — «следует опасаться такого опасного осложнения, как аваскулярный некроз головки бедренной кости, даже при коротком курсе перорального приёма стероидов».

• Кортикостероид:
  • Пероральные стероиды: В нескольких высококачественных исследованиях были обнаружены умеренные доказательства в пользу того, что пероральные стероиды улучшают боль, кровообращение и функцию при назначении на короткий срок (6 недель) на стадии 1. Однако эффект сохранялся не более чем через 6 недель после прекращения приема препарата. Тем не менее, следует опасаться катастрофического осложнения в виде аваскулярного некроза головки бедренной кости, даже при коротком курсе пероральных стероидов.
  • Инъекции стероидов, безусловно, эффективнее физиотерапии в плане уменьшения боли, но данные о восстановлении амплитуды движений при сравнении инъекций стероидов с физиотерапией или манипуляциями под анестезией противоречивы.

ПТ в сочетании с НПВП и стероидами

• Физиотерапия остаётся одним из краеугольных камней в лечении синдрома «замороженного плеча». Физиотерапия включает в себя «обезболивающую физиотерапию», «мобилизующую физиотерапию» и «укрепляющую физиотерапию». На стадии «замороженности» лучше использовать обезболивающую физиотерапию и избегать агрессивных методов мобилизации, так как они могут усилить боль. Существуют различные методы «обезболивающей физиотерапии», такие как лазерная терапия, коротковолновая диатермия, ультразвук и горячие компрессы. Физиотерапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами или инъекциями стероидов лучше облегчает симптомы, чем только физиотерапия.

• капсулите положительно влияет на немедленное облегчение боли и улучшение функций после вмешательства, однако не даёт никаких дополнительных преимуществ в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

В исследовании, опубликованном в апреле 2024 года в журнале Pain and therapy (29), рассматривалось совместное применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) с внутрисуставным введением лидокаина и стероидов у пациентов с «замороженным плечом».

В этом исследовании 60 пациентов с диагнозом «замороженное плечо» были разделены на две группы. Тридцать пациентов получали инъекции лидокаина/метилпреднизолона ацетата в сочетании с экстракорпоральной ударно-волновой терапией три раза в неделю в течение 4 недель. Вторая группа из тридцати человек получала инъекции лидокаина в сочетании с плацебо три раза в неделю в течение 4 недель.

Обе группы также выполняли упражнения с постепенным увеличением нагрузки на мышцы плеча. Через четыре недели в группе, получавшей инъекции лидокаина/метилпреднизолона ацетата в сочетании с экстракорпоральной ударно-волновой терапией, наблюдалось уменьшение боли и улучшение функций по сравнению с группой, получавшей плацебо. Аналогичные результаты были отмечены через 8 недель и при последующем наблюдении в течение 6 месяцев.

Гидродилатация

При гидродилатации, которую иногда называют гидродистенцией, в плечо вводится большое количество физраствора, иногда с добавлением кортикостероидов и местного анестетика. Предполагается, что введение физраствора в плечо поможет разрушить спайки и увеличить амплитуду движений.

В исследовании, опубликованном в апреле 2021 года, гидродилатация описывается следующим образом: (8)

«На поздней или ранней стадии омертвения гидродилатация плечевого сустава с использованием физраствора, стероидов и местного анестетика позволяет растянуть капсулу, разрушив «ранний внутрикапсулярный фиброз», что способствует увеличению амплитуды движений. Одна процедура гидродилатации превосходит плацебо по эффективности в улучшении амплитуды движений, уменьшении боли и восстановлении функций в краткосрочной перспективе. Однако повторная процедура гидродилатации, проведенная более чем через две недели, не дает дополнительных преимуществ по сравнению с одной процедурой гидродилатации». Тем не менее гидродилатация может не иметь никаких преимуществ по сравнению с инъекциями (кортикостероидов)».

Исследование, проведённое в январе 2021 года (9), показало, что гидродилатация с применением кортикостероидов обеспечивает более эффективное обезболивание в краткосрочной перспективе и улучшение подвижности во всех временных рамках при синдроме «замороженного плеча» по сравнению с инъекциями кортизона или физиотерапией.

• Исследование, опубликованное в мае 2020 года в журнале Skeletal Radiology (10), представило противоположную точку зрения: «Гидродилатация плечевого сустава не даёт никаких дополнительных преимуществ по сравнению с внутрисуставными инъекциями стероидов при лечении адгезивного капсулита плечевого сустава. Результаты у диабетиков и недиабетиков были схожими, и не было выявлено никакой корреляции между продолжительностью симптомов и результатом».

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при синдроме «замороженного плеча»

Исследования на эту тему немногочисленны. В исследовании, опубликованном в декабре 2015 года (11) в Journal of Physical Therapy Science, говорится о положительном эффекте экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении «замороженных» плеч. Исследователи описали методы лечения и их результаты:

• Тридцать пациентов с синдромом «замороженного плеча» были разделены на две группы:
  • группа экстракорпоральной ударно-волновой терапии из 15 пациентов и группа консервативной физиотерапии из 15 пациентов.
• Группа экстракорпоральной ударно-волновой терапии проходила лечение два раза в неделю в течение шести недель, а группа консервативной физиотерапии проходила общую физиотерапию два раза в неделю в течение шести недель.
• Для сравнения: в обеих группах наблюдалось значительное снижение показателей по визуальной аналоговой шкале (от 0 до 10 баллов, где 10 — самая сильная боль, а 0 — её отсутствие) и функциональным шкалам, разработанным для пациентов, хотя в группе экстракорпоральной ударно-волновой терапии показатели были значительно (лучше) выше, чем в группе консервативной физиотерапии.
• Исследователи пришли к выводу, что «экстракорпоральная ударно-волновая терапия считается эффективным методом лечения боли и восстановления функций у пациентов с синдромом «замороженного плеча»».

В исследовании 2019 года, опубликованном в Journal of Physical Therapy Science (12), изучалась эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии по сравнению с ультразвуковой терапией у пациентов с диабетической «замороженностью» плечевого сустава.

• Двадцать участников с синдромом «замороженного плеча» на фоне диабета были разделены на экспериментальную группу, которая проходила экстракорпоральную ударно-волновую терапию, мобилизацию и упражнения, и контрольную группу, которая проходила ультразвуковую терапию, мобилизацию и упражнения без экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Затем врачи измерили показатели боли, амплитуды движений в плечевом суставе, нетрудоспособности и функциональной активности. Эти показатели измерялись еженедельно в течение четырёх недель.

В конце 4-й недели в обеих группах было отмечено значительное уменьшение боли, увеличение активного диапазона движений и снижение показателей инвалидности. Кроме того, в группе, получавшей экстракорпоральную ударно-волновую терапию, наблюдалось значительное уменьшение боли, сокращение количества сеансов терапии и, соответственно, затрат на лечение по сравнению с контрольной группой. Исследователи пришли к выводу, что «экстракорпоральная ударно-волновая терапия значительно уменьшает боль у людей с диабетической плечелопаточной болью и снижает затраты на лечение по сравнению с контрольной группой».

Некоторым пациентам делают блокаду плечевого нерва, если операция или другие методы лечения не дали результата

В ходе только что рассмотренного исследования мы увидели, что некоторым пациентам по-прежнему необходим кортизон. В журнале Pain Physician, врачи отметили, что некоторые пациенты переходят на блокаду плечевого нерва, если хирургическое вмешательство или другие методы лечения оказываются неэффективными. (13)

Исследование, проведённое в 2016 году, показало, что некоторым пациентам может помочь инъекция кортизона, которая принесёт временное облегчение. (14) Исследование, проведённое в июле 2019 года, показало, что «ни одно терапевтическое вмешательство не считается наиболее эффективным методом лечения адгезивного капсулита. Внутрисуставная инъекция кортикостероида с блокадой надлопаточного нерва (SSNB) может помочь справиться с болью и восстановить подвижность плеча. (15) Опять же, мы хотели бы отметить, что для многих людей эти методы лечения могут быть эффективными. Но это не те люди, которых мы принимаем в нашем кабинете. Мы принимаем пациентов, которым блокада нервов и кортизон временно помогли справиться с синдромом «замороженного плеча», но основная проблема — нестабильность и слабость плечевого сустава — осталась.

физические упражнения, мануальная терапия, плечо включают «замороженное плечо» для других методов лечения и противовоспалительные препараты или НПВП, которые, как было доказано, облегчают боль в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной приводят к потере функций и даже к усилению хронической боли, подавляя процесс заживления мягких тканей и ускоряя дегенерацию хрящей.

Особенностью артроскопических операций при «замороженном плече» является значительно худший результат у пациентов с диабетом (у которых «замороженное плечо» встречается почти в 20 % случаев) с тенденцией к стойкому ограничению подвижности через два года после операции. (16)

Является ли артроскопическая операция решением проблемы «замороженного плеча»?

Давайте обратимся к исследованию, проведённому в ноябре 2021 года врачами отделения ортопедии больницы Святого Луки в Польше и опубликованному в Журнале клинической медицины (17). Вот что написали врачи: «У пациентов с диагнозом „идиопатическая замороженная плевра“ и сроком появления симптомов не более шести месяцев, которым была проведена артроскопическая капсульная декомпрессия и инъекция кортикостероида с последующей послеоперационной физиотерапией, наблюдалось более быстрое улучшение подвижности поражённого плеча и функциональных результатов, чем у пациентов, которым была проведена только инъекция кортикостероида и физиотерапевтическая процедура». Краткосрочный результат показал, что артроскопическая операция в сочетании с кортикостероидами и физиотерапией оказалась эффективнее, чем только кортикостероиды и физиотерапия.

«Кроме того, на раннем этапе наблюдения в середине срока ранняя артроскопия оказала заметное влияние на амплитуду движений и функциональность. Тем не менее артроскопическое рассечение капсулы не оказало положительного влияния на поздние клинические и функциональные результаты, поскольку оба изученных мультимодальных метода лечения были успешными в этом отношении». При среднесрочной оценке (через 12 месяцев после операции) не было отмечено значительного улучшения состояния пациентов, которым была проведена артроскопическая капсулотомия и инъекция кортикостероида с последующей послеоперационной физиотерапией, по сравнению с группой, которой были назначены только кортикостероид и физиотерапия.

«Более того, изученные методы комплексной терапии были одинаково эффективны в снижении болевых ощущений у пациентов с идиопатическим синдромом «замороженного плеча». Таким образом, по-видимому, нет оснований рекомендовать раннее артроскопическое рассечение. Однако к выводам следует относиться с осторожностью, поскольку они основаны на ретроспективном анализе».

Другими словами, на начальном этапе операция может улучшить подвижность и функциональность плечевого сустава. Однако через 12 месяцев после операции дополнительные преимущества хирургического вмешательства исчезают, и результаты у пациентов, не подвергавшихся операции, становятся такими же хорошими.

«Замороженное плечо» — интересное явление. 

Мы не совсем понимаем, почему оно возникает, но, по-видимому, чаще встречается у людей с диабетом. Также существует связь с аутоиммунной реакцией (воспалением) в плечевом суставе.

Ограниченная подвижность плечевого сустава

• У некоторых пациентов наблюдается травма плеча, например разрыв сухожилия вращательной манжеты. Из-за боли и проблем с функционированием они перестают пользоваться этим плечом. Из-за отсутствия движений мягкие ткани суставной капсулы плеча сжимаются или уменьшаются в объёме. Это естественный способ организма ограничить травму, ограничив подвижность, как это происходит с костными наростами, однако это тоже болезненно.

Определение степени атрофии и слабости мышц.

• Многие пациенты, которых мы наблюдаем, годами страдают от синдрома «замороженного плеча» У них наблюдается значительная атрофия мышц и слабость Это также влияет на подвижность шеи и рук.

Определение причины ограничения подвижности

• В ходе медицинского осмотра  попытаюсь определить причину ограничения подвижности. Связано ли это с прогрессирующим остеоартритом и образованием костных наростов? При необходимости будет проведено ультразвуковое исследование плеча, чтобы убедиться, что я не упустили из виду проблемы с вращательной манжетой или другие проблемы, такие как импинджмент-синдром.

2023. 31 декабря. С. 257–63. [Google Scholar]
28 Руссо С., Шарма А., Варданян Р., Тавараджасингама С. Г., Рив К. Д. Связь между стенозом цервикального фораминального отверстия и адгезивным капсулитом: исследование методом случай-контроль на основе визуализации. Spine. 2024 May 8:10-97. [Google Scholar]
29 Намби Г., Альгадиер М., Элтайеб М. М., Альдхафиан О. Р., Салех А. К., Альсануси Н., Ибрагим М. Н., Атталла А. А., Исмаил М. А., Эльфешави М., Вахд Й. Э. Дополнительный эффект экстракорпоральной ударно-волновой терапии с введением лидокаина на клинические проявления и результаты МРТ при синдроме «замороженного плеча»: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль и терапия. 2024. 5 февраля. С. 1–8. [Google Scholar]
30 Эль-Сваифи С. Т., Рефаат М. А., Абдель Вахаб А. А., Седдик М. Э., Мостафа Абдельразек А. Э., Доас Ю., Бешай П. У. Является ли обогащённая тромбоцитами плазма новым решением проблемы адгезивного капсулита плечевого сустава? Систематический обзор литературы. Плечо и локоть. 2023. 17 мая: 17585732231174184.